■ 토론문: ‘노인장기요양보험제도의 선진적 운영 모색’에 관하여

2017.10.17(화)

백석대학교 사회복지학부 서동민

1. 들어가며

○ 오늘 토론회의 제1주제인 ‘노인장기요양보험의 선진적 운영 모색’ 은 우리사회가 고령사회(aged society)로의 본격적인 진입과 노인장기요양보험제도 도입 10주년을 앞둔 시점에서 매우 시의적절하고 뜻 깊은 논의로 생각함.

○ 발제자가 발표한 제도의 기본적인 특성과 그간의 운영 성과에 대한 문제인식과 진단, 향후 선진화 방안에 대한 제언에 공감하며, 토론에서는 발제문의 순서에 따라 몇 가지 보충적인 의견과 질문을 드리고자 함.

2. 주요 성과와 문제점, 선진화 방안에 관하여

○ 우선, 노인장기요양보험의 ‘적용범위’에 관한 문제로 지적한 장애인의 장기요양보험 수급자 전환에 따른 급여수준 축소 등의 문제점 지적에 적극 동의하며, 이와 함께 65세 미만의 수급 조건이 되는 노인설질환의 범위의 적정성에 대한 논의도 필요할 것으로 생각함.

- 그동안 65세 이상 노인을 중심으로 인정점수 하향 및 등급확대・추가(3등급에서 5등급체계)를 통한 대상자 확대가 정책적으로 추진되어 옴.

- 노인장기요양보험법 제5조(장기요양급여에 관한 국가정책방향)에서 “국가는 제6조의 장기요양기본계획을 수립·시행함에 있어서 노인뿐만 아니라 장애인 등 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 모든 국민이 장기요양급여, 신체활동지원서비스 등을 제공받을 수 있도록 노력하고 나아가 이들의 생활안정과 자립을 지원할 수 있는 시책을 강구하여야 한다”고 규정

- 65세 이상은 장기요양상태라고 하는 결과기준의 적용만을 받고 있는 반면, 65세 미만은 결과와 함께 노인성질환(치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨병 등 보건복지부장관이 정하여 고시한 질병(노인성 질환)을 가진 자 로 제한)이라는 ‘원인’기준을 추가로 적용, 제한받고 있는 상황

- 특히, 이는 보험료를 내는 가입자와 급여이용 권리를 가진 수급자가 일치하지 않고 젊은 계층이 노인의 비용을 부담하는 일종의 세대간 이전 또는 전가의 문제가 발생하는 구조로, 보험의 기본원리인 ‘가입자와 수급자의 일치’에 반하는 취약점이 있으며 장기적으로는 세대 간 갈등이 발생할 소지

- 이에 따라, 65세 미만 노인성 질환의 범주 확대 또는 65세 미만 대상자 중 노인성 질환을 가진 자를 대상으로 하는 규정 폐지 요구가 있을 경우, 65세 미만 장애인에 대한 확대 가능성도 함께 검토해야하는 구조로 발전할 가능성

- 노인을 중심으로 하는 제도 도입의 취지나 장애인이 필요로 하는 교육, 취업 등 서비스가 차이가 있는 만큼, 현재 65세 이상 노인과 65세 미만 노인성질환자의 원칙은 가능한 지켜져야 한다고 생각하나, 현재의 적용범위가 가지는 구조적인 문제점을 고려할 때, 향후 65세 미만과 장애인에 대한 확대에 대하여 어떠한 방향으로 접근하여야 하는 것이 바람직할지 발제자의 의견을 여쭙고자 함.

○ 다음으로, 우리제도는 ‘인정체계’를 통해 등급을 부여받은 인정자에 한하여 급여를 이용할 수 있도록 하고 있으나, 지적하신 바와 같이 지역간에 인정률의 차이가 발생하고 있으며, 절차적으로 의사소견서의 내실화 등을 통해 객관성을 담보할 장치가 필요하다는 지적에 적극 공감함.

- 장기요양인정은 피보험자, 또는 가입자가 ‘보험급여를 받을 수 있는 조건을 충족하고 있는지’를 확인하기 위해 실시하는 것으로, 구조화된 평가판정도구(structured assessment tools)를 통해 산출된 인정 유무와 등급수준에 따라, 서비스 종류와 이용량을 사전에 제한하는 일종의 수요통제기전(demand control mechanism)이 작동되고 있다고 할 수 있음.

- 우리제도도 인정등급에 따라 수급자가 월단위로 이용 가능한 재가한도액의 규모와 급여 종류, 특히 시설입소 여부가 결정되는 구조를 취하고 있음.

- 그동안 인정 및 등급체계의 개편 논의가 정부나 보험자의 관점에서 대상자수 확대와 보험재정의 관리 등 주로 거시적인 내용을 중심으로 논의가 이루어져 온 문제를 지적하고 싶으며, 앞으로는 실제 장기요양현장의 관점에서 신청자와 가족, 공급자가 인정결과(등급)에 대해 불만과 민원을 제기하는 사례도 발생하고 있는 만큼 제도의 신뢰성이라는 측면에서 깊이 있는 논의가 필요한 상황으로 판단함.

- 사회보험 제도의 보장성 확보 관점에서 최근 정부가 추진하고 있는 경증대상자로의 등급 확대(추가)가 이루어지고 있으나, 이렇게 확대된 대상자의 등급수준에 대응하여, 특히 최중증이나 중증과는 다른 경증 대상자의 욕구에 부합하는 장기요양서비스는 달라야 할 것으로 생각하는데, 이에 대한 관계자들의 인식이나 논의가 충분한지는 의문이며 이에 대한 발제자의 의견을 듣고 싶음.

○ 장기요양서비스의 ‘이용지원체계’에서 욕구조사-케어플랜-케어 모니터링의 상호연계가 부족하며, 현장 종사자중심의 케어매니지먼트(care management)체계로의 재편이 필요하다는 발제자의 지적에 공감하며, 이와 연결하여 현재 보험자가 제공하는 ‘표준장기요양이용계획서’와 전반적인 이용지원체계에 대한 본격적인 개편 논의도 필요한 시점으로 생각함.

- 노인장기요양보험제도의 기본 구조에 따르면, 장기요양 인정 및 욕구조사를 통해 도출된 등급과 표준장기요양이용계획서 상의 니즈를 기초로, 구체적인 급여의 유형과 이용량을 인정자 및 가족과의 협의를 통해 결정해야 하나, 실제 장기요양현장에서는 주로 제공자인 장기요양기관의 주도에 따라 일방향적으로 서비스 계약과 제공이 이루어지는 상황이며, 이를 통해 다양한 문제들이 야기되고 있다는 문제 인식

- 특히, 재가의 경우에는 방문요양에 편중된 제공으로 월 한도액 내에서 다른 장기요양서비스의 이용이 실질적으로 제한받고 있으며, 이는 우리사회가 사회보험으로 보장하는 가입자의 장기요양서비스에 대한 접근 및 수급권에 대한 침해의 가능성과도 연결된다는 점에서 심각성이 있음.

- 또한 장기요양서비스의 질은 개별 서비스의 수준과 함께 ‘각 서비스들 간의 적정 구성의 확보(assuring the availability of an appropriate mix of long-term-care service)’에 따라 결정되는 만큼, 급여의 적정화를 달성하기 위해 노력하는 것은 보험자의 책무로 장기요양서비스의 질 확보라는 측면에서도 중요성을 가지고 있음.

- 일본과 독일 등 우리와 유사한 제도를 운영하고 있는 선험국에서도 각 제도의 특성에 맞는 케어매니지먼트 체계를 구성하여 전문인력과 조직을 투입하고 있는 만큼, 한국의 제도 상황에서 표준장기요양이용계획서를 포함한 한국형 케어매니지 먼트 체계를 어떠한 방향으로 구조화할 것인가가 중요한 과제로 생각되며, 이에 대한 발제자의 의견을 여쭙고자 함.

○ 장기요양 시설 및 인력 인프라의 안정적 공급과 지역간 격차 해소를 위한 방안 마련이 시급한데, 장기요양 인력과 시설의 지역간 격차문제가 발생하고 있으며, 이는 사회보험제도로서 지역이나 소득에 따라 급여에 대한 수급권을 제한할  수 있다는 점에서 심각하기 때문임.

- 요양보호사 인력의 전체적인 분포는 인구밀도가 높은 대도시 지역에 집중하고 있으며, 장기요양 필요를 감안하더라도 농어촌 지역이 도시지역에 비하여 상대적으로 불형평적인 상황에 놓여 있음.

- 장기요양기관수가 지속적으로 늘어나고 있으나, 공공인프라 보다는 개인운영의 민간 입소시설의 증가가 두드러짐.

- 지역간 불균형 해소와 서비스의 질적 개선을 위해 관련 제도를 정비하고, 취약지역에 대한 인프라를 확충하는 한편, 요양보호사 등 장기요양요원의 처우개선과 수급을 지원하기 위한 제도 개선이 필요한 시점으로 생각함.

○ 현재 노인장기요양보험 재정의 수입과 지출이 비교적 안정적인 상황으로 생각되나, 장기요양서비스의 제공을 지속적으로 뒷받침하기 위해서는 재정위험요인에 대한 사전적인 파악과 대처가 요구될 것으로 생각함.

- 제도 도입 이후 지출 급증하여, 초기1.9조원 규모에서 2014년 약 3.8조원으로 증가, 2015년 총급여비는 3.5조원(재가 1.6조원, 시설 1.8조원 기타 1천억), 6년간 급여비 약 2배 증가(2009년 대비, 2008년은 6개월 분)함. 다만, 수입도 꾸준히 증가하여, 초기 2.1조원 규모에서 2014년 약 4.1조원으로 증가

- 우리나라의 GDP 대비 장기요양비 지출(2011년 기준)은 0.6%로 OECD 평균 1.6%보다 절반 이상(37.5%) 낮은 재정지출 수준(요양병원 지급액 포함)이나, 노인장기요양보험 재정지출은 OECD 국가에 비해 낮은 수준이나 재정 증가속도는 OECD 국가 중에서 가장 빠르게 나타나고 있음(Health at a Glance 2013).

- 우리나라는 이미 초고령사회로 접어든 일본(23.3%, 2011) 등 다른 OECD 국가(15.4%, 2011)에 비해 고령화율은 낮으나 고령화 속도는 매우 가파른 상황이며, ‘베이비붐 세대’의 고령화 등으로 고령인구 규모가 급격하게 커지게 됨에 따라 향후 장기적 재정지출도 급격하게 증가할 전망

○ 변화된 장기요양현장의 여건을 반영하여 수가 및 지불보상체계를 합리화해야 한다는 요구가 있는 만큼, 제도도입 당시 설정된 표준 수가모형을 기초로 매년 실태조사 등을 통해 수가를 조정하고 있으나, 그 동안 변화된 이용자의 욕구수준과 시설, 인력 등 장기요양현장의 여건을 고려한 수가체계의 본질적인 개선작업이 필요한 시점이라고 생각함.

- 우리 제도가 다름 아닌 사회보험 방식을 채택하고 있는 만큼, ‘보험재정’이나 ‘수가체계’를 둘러싼 이슈는 정부와 보험자, 제공자, 이용자 등 참여 주체 모두가 중요하게 인식

- 인력 추가 배치 등에 따른 수가가산감액제도의 도입을 통해 적정한 보상과 질적 향상을 추구하고 있으나, 장기요양기관의 부당청구 발생이 이어지고 있어 이에 대한 개선노력이 필요함.

- 노인장기요양보험으로 보장하는 급여범위 외의 비급여로서 식사재료비, 상급침실 차액, 이미용비 등이 존재하여 이용자의 본인부담 증가로 이어지는 상황으로 급여범위의 적정성과 비급여 항목에 대한 관리 방안 마련이 요구됨.

○ 마지막으로 장기요양종사자, 특히 요양보호사 양성 및 수급관리체계에 대한 개편과 함께, 이들에 대한 처우를 개선하고 이용자와 가족을 포함한 국민의 사회적 인식 변화가 반드시 필요하다고 생각함.

- 요양보호사가 노인장기요양보험법에서 보장하는 장기요양급여들을 시설과 재가 장기요양현장에서 실제 서비스로 구체화시키는데 가장 핵심적인 역할을 담당하고 있는 인력이라는 점에 대해서는 정부나 현장도 이견이 없음.

- 이러한 중요성에도 불구하고 요양보호사의 저임금과 열악한 처우, 불안정한 고용상태, 낮은 사회적 인식 등에 대한 우려와 지적이 제도 도입 이후 지금까지 해소되지 못하고 있는 상황임.

- 유럽연합과 국제연합의 고용의 질적 수준을 측정하는 주요 지표들(Task Force on the Measurement of Quality of Employment)에서는 적절한 임금(Adequate earnings), 적절한 노동시간(Decent hours), 안전한 노동환경(Safe work environment), 고용 안정과 보장(Stability and security of work), 사회적 보호(Social protection), 전문적인 직업교육(Professional education), 직무만족(Job satisfaction) 등 7가지를 제시

- 특히, 발제자가 지적하신 것처럼 장기요양현장 종사자의 고령화 현상은 매우 심각한 상황으로 인력수급문제와 함께 제도의 지속가능성을 위협할 가능성이 높은 요인으로 등장할 것임.

- 요양보호사의 노동현실 문제는 단기적으로 근로자 개인뿐만 아니라 수급자가 받게 되는 장기요양서비스의 질과 연결되며, 장기적으로는 장기요양현장에서의 인력수급과 제도의 지속발전을 위한 전제조건이 된다는 점에서 심각성이 있음.

4. 마치며

○ 노인장기요양보험의 선진화를 위하여 개별 영역에 대한 과제발굴과 제도 개선 노력도 지속되어야겠으나, 이상의 전체 과정을 통합하고 노인장기요양보험체계 전반을 뒷받침할 수 있는 이념적 근거를 사회적 합의 등을 통해 서둘러 마련하는 것이 전제되어야 한다는 점을 마지막으로 강조하고 싶음.

- 우리의 노인장기요양보험법에 따르면, 제도의 목적(제1조)을 다소 추상적으로 ‘노후의 건강증진 및 생활안정, 가족의 부담 경감’으로 보고 있는데, 이는 장기요양에 대한 기본적인 이해 부족과 편견에서 기인한 것으로 생각함.

- 건강증진이라는 것은 장기요양의 기본적인 개념과도 상호 모순적인 성격이 있으며, 특히 가족부담의 경감이라는 표현은 해석에 따라 노인을 짐으로 규정하고 가족의 책임과 참여를 배제시키는 등 연령차별주의(ageism)적 요소를 내포하고 있다고 볼 수도 있음.

- 우리에 앞서 제도를 실시한 일본의 개호보험법을 보면, 제도와 서비스의 목적을 ‘존엄 유지와 제한적 자립’이라는 점을 구체적으로 명시하고 있으며, 이밖에도 대상자가 가지는 복합적 욕구로서 ‘개호, 기능훈련, 간호, 요양관리, 의료’를 설정하고, 이에 대응한 서비스로서 ‘보건의료와 복지서비스’를 구체적으로 규정하고 있음.

- 이용자, 노인을 그 중심에 둔다는 것(user-centered)이 큰 차이점으로, 존엄 유지와 제한적 자립을 통해 일상생활이 가능하도록 한다는 것을 명확히 명시하고 있으며, 이러한 합의된 이념과 인식을 기초로 서비스 제공현장에서 보건의료와 복지 분야의 다양한 직종이 팀을 이루어 참여(team approach)하게 되고, 공통된 목표를 달성하기 위해 협업하는 것이 가능함.

- 장기요양의 성격에 대한 우리 사회의 기본적인 인식과 사회적 합의의 과정이 그동안 부족한 부분이 있었던 만큼, 지금이라도 우리의 사회 문화적 특성과 우리의 실정에 맞는 장기요양의 개념을 정립하고 법 제도의 개선을 통해 이를 공식적이고 명확히 제시해야 할 것이며, 오늘 토론회의 주제인 ‘노인장기요양보험의 선진적 운영 모색’이 이러한 논의의 출발점이 될 것으로 기대함.