토 론 문

김 동섭 조선일보 보건복지전문기자

장기요양보험제도 시행 10년이 됐다.

발제자는 장기요양보험제도에 대해 ‘주요 성과와 문제점’이란 발표를 통해 전반적인 제도 시행 상의 문제점과 개선 과제를 두루 짚었다.

사실 장기요양보험제도에 대해선 긍정적인 평가가 많다. 노부모 봉양 책임을 국가가 떠맡게 됐다는 점에서 긍정적인 측면이 크다. 혼자 사는 노인이 늘고, 핵가족시대로 노부모를 돌볼 사람이 없는 현실에서 장기요양보험 제도를 10년전 시작한 덕분에 부모 모시기 어려운 세대간 충돌위기를 극복할 수 있었다는 평가다.

하지만 장기요양보험이 가져온 부작용도 많다. 늙어서 치매걸리면 요양시설로 가는 현대판 고려장 풍토를 정부가 앞장 서 제공했다는 비판도 제기된다. 또 장기요양보험을 서둘러 시행하는 바람에 요양시설의 서비스 질에 대해선 아직도 회의적인 경우가 많다. 더욱이 장기요양보험은 전국민 가입인데도 불구하고, 혜택 받기가 쉽지 않아 까탈스런 제도라는 지적도 제기된다.

요양보험제도 인정받기 쉽나

-현재 요양보험을 신청하면 신청자의 평균 60%가 등급을 인정받는다. 작년의 경우, 신청자 10명중 6명꼴이다. 신청자 84만명 중 52만명이 등급을 받았지만 32만명은 등급을 받지 못했다. 더욱이 등급받은 52만명중 장기요양시설 혜택을 이용할 자격이 있는 1~3등급은 30만명(58%)으로 절반을 약간 넘는다. 등급인정받기가 그만큼 쉽지 않다는 얘기다.

-등급받기 어려운 것은 질병에서 치매와 중풍 위주로 제도를 설계한 탓이다. 치매(32.7%)와 중풍(16.8%), 치매+중풍(7.2%)이 전체의 절반 넘게 차지한다. 요통(11.4%), 관절염(8.5%), 사고로 다친 경우(8.1%)순이다. 주로 신체 기능 저하가 명백한 질병위주로 요양보험 등급을 받게 된다. 소외되는 것은 암(1.7%)환자다. 당뇨(1.5%), 고혈압(1.2%) 백내장(1.2%)환자와 비슷한 수준으로 장기요양보험 혜택을 받는다.

폐암 등 일부 암환자들은 기침 등을 제외하고는 일상 생활하는데 큰 지장이 없어 요양보험 혜택 받는 게 쉽지않다. 실제 말기암으로 판정을 받은 환자조차 3~4등급 받기 일쑤다. 그러나 이들도 보호가 필요한 경우가 많은데, 등급을 받게 되는 경우는 대부분 드러누워 움직이지 못하는 게 될 때이다. 장기요양에서 탈락되게 되면 이들은 대부분 요양병원으로 가게 된다.

-하지만 근본적으로 장기요양보험과 건강보험으로 차별을 두어야 하는 다른 제도인가라는 의문이 제기된다. 건보료를 내는 집단이 동일한데, 장기요양보험은 신체 기능 저하에만 초점을 맞춰 혜택을 일부에게만 준다. 더욱이 장기요양보험에서 등급을 받아 혜택을 받을 자격이 있더라도 요양병원에 간 경우는 간병비 등의 혜택이 없어진다. 장기요양보험과 건강보험은 사실상 같은 주머니이다. 전국민이 건보료를 내고, 그 건보료에 맞춰 장기요양보험을 내는 상황에서 돈주머니를 따로 구분해 회계상 따로 놓았지만, 사실상 국민의 입장에선 다른 주머니일 수 없다. 더욱이 장기요양보험 혜택에서 탈락해 요양시설 대신 요양병원에 가게 되면 돈을 장기요양보험이 아니라 건강보험에서 지불한다. 돈을 지불하는 주체만 달라질 뿐이다. 오히려 국민이나 정부입장을 봐도, 어느 쪽에서 돈(진료비)을 지급하는 것이 효율적이고, 경제적이냐를 따지는 게 중요하지 않을까. 장기요양이 필요하다고 인정되는 사람들조차, 장기요양시설이 아니라, 요양병원을 선택하면 혜택을 주지 않게 협소한 제도를 운영하는 것은 제도의 횡포로 여겨지지 않을까.

-등급 판정도 불만이 크다. 현재 등급 판정은 주로 건강보험 장기요양담당 직원들이 1차로 현장에서 보고 내린 점수에 따라 결정되는 경우가 대다수다. 재정을 관리하는 측면에서 주인의식을 갖고 돈이 허투로 나가지 않게 하려는 것은 당연하다. 하지만 지역별로 보면 장기요양보험 등급인정 편차가 크다는 사실을 알수 있다.

즉 신청자의 평균 60%밖에 등급 인정을 받지 못하는 게 현실이다. 그런데 서울은 67.2%로 그나마 후한 형편이다.

하지만 전북은 52.6%, 전남 55.7%, 부산55.4%, 경남 55.2%이다. 반면 인천과 경기는 66%, 강원은 63%이다. 만일 전북에서 떨어져도 서울에서는 인정받을 가능성도 크다. 그래서 일부 자녀들은 부모를 서울로 옮겨 장기 요양신청을 하는 경우가 많다. 지역간의 등급인정 편차를 줄이려면 장기요양 담당직원들에게 등급인정에 대한 가치관 평가를 균형감있게 할 수 있도록 철저한 교육이 필요하다.

마땅히 갈 곳 찾기 힘들다

-전국적으로 요양시설은 부족하지 않다. 감사원의 올 감사 결과에서도 전국적으로 요양시설에서 이용한 사람(13만5154명)이 현재 전체 기관의 정원(16만명)의 84.4%에 그친다. 또 수급자의 평균 시설이용 일수가 257일이어서 시설마다 여유가 있는 실정이다. 다만 시설이 좋은 곳은 이미 대부분 꽉 차있어 대기자들이 계속 늘어나고 있는 상황이다. 문제는 제도 초기에 장기요양시설을 갑자기 늘리면서 제대로 시설을 갖추지 못한 작은 기관들이 대거 들어왔다는 사실이다. 작년 건보공단의 3623개 요양기관 평가에서 3곳중 한 개꼴(36.4%)이 평가등급이 D나 E로 부실하거나 부실우려가 있는 곳으로 평가되었다. 특히 개인이 운영하는 시설의 경우에는 10개중 8곳(78.9%)이  D,E 등급을 받은 것으로 나타났다. 이처럼 시설이 엉망인 곳이 많은 것은 제도초기 인력과 시설에 대한 법정 최소기준만 채우면 지정해주는 양적 확장에 치중한 결과다.

-특히 문제는 건보공단 평가에서 법적 기준인 인력과 시설기준을 충족시키지 못하는 기관도 각각 512곳, 336곳이나 나왔다. 서비스 질 평가에서 미흡 평가를 받은 곳이 918~2389곳으로 조사됐다. 특히 개인이 운영하는 30인이하 장기요양시설은 서비스 질 하락이 우려된다는 결과가 나왔다.

-정부가 제도 도입 초기에 장기요양시설 양적 확대에 치중해 장기요양시설 설치를 권유하면서 소규모 시설이 난립한 결과다. 이 때문에 질 평가를 통해 서비스 질이나 시설 기준을 충족시키지 못하면 차등수가를 통해 제재하는 방안을 찾아야 한다. 정부는 지금까지 잘하는 곳의 인센티브를 통해 질 향상을 유도했지만, 한계를 보인 것으로 이제는 제대로 시설이나 서비스 질에 문제가 있으면 탈락시킬 수 있는 방안을 찾아야 한다.

가족들의 부담은 경감됐나

-장기요양보험 도입으로 간병비 문제가 해결돼 가족들의 경제적 부담을 덜어준 것은 사실이다. 하지만 요양보다 치료가 필요해 요양병원으로 옮기면 간병비 혜택이 사라진다. 이 때문에 이런 간병비 해결이 치매 국가책임제의 중요 이슈가 될 전망이다.

또 기대수명 증가로 요양시설에서 3~10년씩 장기 거주하게 되는 노인들이 늘면서 가족들의 부담이 가중되고 있다. 실제 부모가 요양시설에 입주할 초기에는 가족들간에 품앗이를 하지만, 장기간 입소하게 되면 부담비율을 놓고 가족들간의 불화가 생기는 경우가 많은 게 현실이다. 감사원 조사에서도 장기요양시설에 입주하면 월 본인부담금이 260만원이 들고, 집에서 방문요양을 택하면 약 56만원 드는 것으로 조사됐다. 식대와 기저귀 등의 비용이 만만찮기 때문이다.

발제자가 지적한 것처럼 저 소득층의 장기요양보험 이용률이 낮은 것을 해결하기 위해서는 법정 본인부담율을 경감해주는 것도 좋은 대안이 될 수 있다.

요양시설의 서비스 질은 높아졌나

-요양시설에서 서비스 질에 대한 평가가 부족하다. 아직까지 정부는 시설이나 인력 기준에만 초점을 맞추고 서비스질에 대한 평가까지 이르지 못하고 있다. 하지만 요양시설에 대한 서비스가 개선되지 않으면 앞으로 나올 노인세대, 즉 베이비부머 세대들에게 외면받을 가능성이 크다. 베이비부머들은 이전 노인세대들과 달리 교육수준이 높고, 금융소득 등이 있어 능동적으로 자신의 노후를 개척할 수 있는 여지가 있다. 그러나 현재 시설은 이들의 기대에 어긋나면 ‘불일치’현상이 심해질 수 있다. 자연스럽게 요양시설 서비스 질에 대한 요구가 커질 수밖에 없다. 특히 수도권에 밀집된 베이비부머들을 위해 수도권지역에 요양시설 확충이 시급하다.

-요양보호사의 질향상이 필요하다. 요양보호사는 제도 초기 인원 확충에 대한 필요성 때문에 간단한 교육으로도 자격을 주었다. 그결과 2008년 33만에서 131만명으로 요양보호사가 급증했다. 그러나 240시간의 양성교육으로는 부족하다. 실제 현장에 가서 어떤 역할을 해야 할지 모르는 경우가 많다. 독일은 이론은 최저 2100시간, 실급 2500시간, 일본은 2년이상 교육기간을 두는 것과는 크게 비교된다. 요양보호사를 늘려 일자리 창출에 기여했다는 것에만 의미를 두지 말고, 실력있는 요양보호사 양성과 함께 이들의 처우개선으로 서비스 질을 높이는 노력이 필요하다.

-장기적으로는 장기요양시설보다 재가 서비스를 확충해 최대한 집에서 돌볼 방안을 찾는 대안도 시급하다. 이를 위해 발제자 주장처럼 시설 급여가 재가급여액이 1만3030원대 3785원으로 3.4배 차이가 나는 것을 줄일 수 있도록 재가 서비스의 현금급여 비중을 높일 필요가 있다.

요양시설과 요양병원 중 어디로 가야하나

-장기요양보험에서 등급을 받게 되면 요양시설로 갈 수 있다. 그러나 등급을 받아도 의료적 처치가 필요한 경우도 많다. 이럴때는 요양병원에 가는 게 맞다. 하지만 현실적으로 요양병원에 가게 되면 돈이 더 들게 되므로 그대로 머무는 경우가 많다. 또 요양보험 등급을 받지 못하면 요양병원에 가게 된다. 요양병원에 가면 간병비 혜택이 없으므로 가족들의 부담이 커진다. 그러나 최근 요양병원의 환자 유치 경쟁이 심해져 일부 지방에서는 월 100만원이나 그 이하로도 가능하다. 하지만 이런 저가 경쟁 때문에 간병인을 제대로 두지 않게 된다. 수년전 장성요양병원에서 화재사고로 대량 사망사고가 발생한 것도 환자들을 대피시킬 간병인 등이 부족한 것도 원인 중의 하나였다.

-요양시설과 요양병원의 새로운 기능정립이 필요하다. 현재 요양시설의 촉탁의 제도를 좀더 발전시켜 요양시설에서도 요양과 의료를 접목시키도록 해야 한다. 촉탁의를 2주일에 하루이상 정기진료를 할 수 있도록 해 환자들의 의료처치가 가능하도록 하는 것도 방안이다. 요양병원을 요양시설과 연계해 요양병원내 요양시설과 같은 수준의 시설을 갖추도록 하는 방안도 장기적으로 검토할 필요가 있다.