북한 보건의료, 복지실태 및 인도적 지원 방안

최 병 호  서울시립대학교 초빙교수

	<요약문>
❍ 북한은 1990년대 고난의 시기를 거치고, 2000년대 국제사회로부터 고립이 심화되면서 외국의 원조가 급격히 줄어들어 북한 주민의 영양 및 건강, 생활실태가 극히 열악 ❍ 대북 지원 국내외 단체(기구)들이 난립되어 총체적인 지원의 정보 파악이 어렵고, 체계적인 지원이 이루어지지 못하고 있는 상황 - 이 때문에 적절한 지원이 적절한 대상에게 누락되지 않고 잘 전달되는지 확인하기 어려움(지원의 비효과성과 비효율성 문제) - 대북 지원의 일부분이 장마당으로 흘러나와 거래되면서 북한 주민들 간의 구매능력에 따라 생활수준과 건강상태의 격차가 심각하게 벌어졌을 가능성이 큼 ❍ 대북 지원 체계의 효율성 제고를 위한 컨트럴 타워로써 ‘북한사회보장지원센터(가칭)’를 운영하고, 대북 지원의 지속성과 지원인력의 안전을 약속하는 남북 간 ‘사회보장협약’을 체결할 것을 제안 - 국내 및 국제적인 공식적 기구 및 민간단체들의 대북지원 정보를 공유하고 체계적인 지원을 총괄하는 컨트럴 타워로써 ‘북한사회보장지원센터’를 운영함. 동 센터에서 국내외 대북 지원 기구와 단체들 간의 협의체 운영 필요 - 사회보장협약을 통하여 대북 지원의 총량을 대폭 늘리되, 북한 주민의 건강과 영양, 생활실태에 대한 조사사업을 수행하고 남북한 간 보건복지제도의 차이를 이해하기 위한 남북 간 협의체 운영 추진

Ⅰ. 배경

□ 8.15 경축사에서 북한 당국과 주민을 분리 대응함으로써 인도적인 대북 지원 가능성 시사

○ 8.15 경축사에서 북한 당국에 대해서는 핵무기 개발과 대남도발 위협의 즉각 중단을 요구했고, 북한 간부와 주민들에게는 통일 이후 동등 대우와 행복 추구의 새로운 기회 제공 등을 약속하며 통일 동참 호소

- "북한 주민의 참상을 외면하지 않을 것"이라고 언급해, 인도적 차원의 대북 지원이 계속될 것임을 시사

□ 북한의 보건 및 생활 실태

○ 북한은 1990년대 이후 극심한 경제난, 지속적인 전력부족 및 사회 기반시설 가동 중단 등으로 대다수 주민들은 기본적인 삶을 유지하기 어렵게 되었고, 보건의료시설은 총체적인 붕괴상태에 직면

- 2000년대 이후 국제사회로부터 고립이 심화되면서 외부 지원이 급격히 감소하여 북한 주민의 생활상은 지속적으로 곤경에 처하고 있는 상황

○ 특히, 북한 내 지역 간 주민들의 영양상태, 의료혜택, 건강수준 등 여러 측면에서 격차가 심화되고 있는 상황

- 남북한 간 건강 및 영양의 격차는 벌어지고 있으며, 이러한 격차는 통일 이후 북한 인력의 노동생산성을 심각하게 저하시켜 남북 간 경제력 격차를 고착화시킬 우려가 큼

북한 성인의 1인 1일 열량섭취는 평균 1,314Kcal 수준으로 권장량(2,450Kcal)의 절반에 불과한 것으로 나타나 19개 아시아 국가 중 열량섭취가 가장 낮은 국가이다(FAO, 2010). 기본적으로 섭취하여야 될 기준미달의 부실한 영양섭취 가구비율은 77%이다(WFP‧FAO‧UNICEF, 2011).

- 유아·청소년기, 임신기의 영양부실 및 허약한 건강은 노후의 만성질환 발생에 취약하게 되면서 많은 의료비 부담을 야기할 것으로 예상

모성 사망의 가장 주요 원인은 출혈이고 전체 사망 원인의 33%를 차지함. 출혈은 출산 후 생명을 위협하는 응급상황이므로 이송의뢰체계의 구축과 안전한 혈액관리가 중요함

<표 1> 남북한 간 건강 및 영양 격차

구 분	남 한	북 한
평균 수명	81세	69.5세
건강수명	73세(2012)	62세
사인	사망자의 30%가 암, 29%가 심혈관질환, 감염성질환은 5%	사망자의 33%가 심혈관질환, 25%가 감염성질환
영아사망률	1천명당 4명	1천명당 26명
모성사망비	출생 10만명당 10명(2011)	출생 10만명당 81명(2010)
아동영양	-	5세미만 아동 영양결핍비율 27.9%(양강도 39.6%, 평양 19.6%), 아동의 23.7%가 빈혈
결핵	인구10만명당 97명(2013)	인구10만명당 409명(2012)

※ 자료 출처: 평균수명은 WHO, World Health Statistics, 2012; 건강수명은 WHO, Life Expectancy: Life Expectancy Data by Country, 2014; 사인은 WHO, Country Profiles, 2011; 영아사망률은 IGME, UN Inter-Agency for Child Mortality Estimation Report, 2012; 모성사망비는 WHO·UNICEF·UNFPA·World Bank, Trends in Maternal Mortality, 1990 to 2010; 아동영양은 UNICEF(2013), 2012 National Nutrition Survey; 결핵은 WHO 발간 ‘2014 세계결핵보고서’와 www.theglobalfund.org; 재인용,  황나미, 통일 대비 보건의료분야의 전략과 과제, 보건복지Issu&Focus, 한국보건사회연구원, 2014.5.18.

- 노동생산성 저하와 건강상태의 취약은 통일 이후 큰 부담으로 다가올 것이므로, 통일대박을 위한 기반투자 성격으로써 통일 이전부터 북한 주민의 영양 및 건강 수준 개선을 위한 획기적인 지원 필요

○ 남북 간 보건의료체계 및 복지제도의 차이는 통일 시 제도 간 통합을 이루는 데에 있어 장애요인

- 보다 심각한 문제는 북한의 현실과 제도 간의 간극이 매우 크다는 것이며, 이 때문에 통일 이후에 북한의 제도 개편과정에서의 상당한 진통 예상

<표 2> 남북 보건의료체계 비교

구 분	남 한	북 한
의료보장 제도의 형태	사회보험방식+공공부조	국영의료제 (‘무상치료제’단일체계)
관리운영체계	별도의 특수법인 (공단에 의한 통합관리체계)	국가 직영체계에 의한 일원적 관리체계
재원조달방식	보험료(월급의 6.07%) + 국고부담 + 본인부담	국가 재정: 월급의 1% 사회보장비 공제
진료비 지불제도	진료행위별 수가제	봉급제
의료공급체계	시장공급 주도 체계	완전한 국가공급체계

※ 자료 출처 : 황나미(2014)

<표 3> 남북 사회복지제도 비교

남 한	북 한
건강보험, 의료급여 노인장기요양보험	무상치료제 간병요양
국민연금 공무원·사학·군인연금 기초연금 국민기초생활보장제도	국가공로자연금 군인명예연금 제대군인생활보장비 유족연금 *36개 연금(?) 배급제, 보조금
산재보험	산재보험
고용보험 (산전후휴가)	산전산후휴가
사회서비스: 무상보육, 장애인복지(중증장애인연금), 여성 등 취약계층 복지서비스	탁아제도 장애인(연금)서비스 *30여 사회적 시책(?)
근로장려세제 최저임금제	-
긴급복지, 재해구호	-
사회보훈	사회보훈
초중등의무교육, 국가장학금 지원	무상교육

※ 자료 출처 : 이철수, 남북한 사회복지 제도통합 쟁점과 전략, 통일한국사회보장포럼 발제자료, 2015. 3. 20.를 수정보완

□ 대북 보건의료지원 상황

○ 지금까지의 보건의료영역 대북 지원은 감염성질환관리(결핵, 말라리아, 예방접종 등)와 모자보건 관련 사업이 주요 영역 담당

- 영유아, 어린이 및 여성 등을 위한 영양지원, 기초의약품, 의료기구 및 의료장비 지원 등이 대부분이며, 2000년 이후 국제사회에서의 고립으로 원조 감소

○ 국내에서는 국제보건의료재단(KOFIH), 적십자사, 민간NGO 및 종교단체 등이, 국제적으로 모자보건사업에 UNPF와 UNICEF가 대표적이었고, WFP, WHO, UNICEF를 통해 우회적인 지원이 이뤄지고 있는 상황

United Nations Population Fund

United Nations Children’s Fund

World Food Program

- GFATM을 통해서는 결핵과 말라리아 사업이, GAVI를 통한 예방접종 사업이 2000년대 말에 급격히 증가

Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria

Global Alliance for Vaccines and Immunizations

- Eugene Bell Foundation의 결핵 치료약 지원사업은 1997년 이래로 꾸준히 이루어지고 있음.

○ 2014년 3월 박근혜 대통령의 드레스덴 구상에서 모자보건 패키지 1000일 사업을 밝힌 바 있으며, 현재까지의 성과는 다음과 같음

1000일은 여성이 임신해서 출산한 뒤 아기가 두 돌이 되는 기간으로, 유엔은 산모와 영유아 건강에 매우 중요한 1000일 동안 영양과 보건을 지원하는 사업을 추진하고 있다. 1단계로 개성공단 내 임산부와 모유 수유 여성, 영유아 등을 대상으로 의료지원 및 탁아사업을 진행하고 2단계로 유엔 등 국제기구와 손잡고 체계적인 자금지원을 통해 개성시 전체로 사업을 확대해나간다는 복안이다.

- 드레스덴 구상 이후 WFP 영양식 지원사업이 7년 만에 재개되었으며 WFP와 MOU를 체결(’14년 11월 18일)하여 협력체계 구축

북한의 87개군 유아원․탁아소·소아과병원 등에 700만불 규모의 필수 영양식을 지원하였다.

- WHO의 영유아 건강증진 사업도 지속되었으며 영유아 사망률 저감을 위해 국내 민간단체를 통해서도 영유아 질병예방 및 영양공급 사업 지원

436개 의료시설 개선 및 의약품 지원 등에 630만불이 지원되었다.

- 국내 민간단체 대상 기금지원을 5년 만에 재개하였으며, 민간단체 자체재원으로 영양식·의약품 등을 지원하도록 26.2억원 상당의 물품 반출 승인

2014년 9월 18일, 총 10억원 규모로 7개 단체, 7개 사업에 대해 기금 지원을 의결하였다.

○ 문제는 그동안의 대북 지원은 여러 기구들에 의해 산발적으로 이루어져 체계적인 지원이 이루어지지 않았고, 총량적인 지원 규모도 부족

- 이 때문에 북한 의료에서 한약재 사용이 60-80% 정도를 차지하고, 아직도 많은 경우에 민간요법에 의존

- 많지 않은 원조에도 불구하고 비공식적인 시장인 ‘장마당’으로 의약품들이 흘러나와 주민의 부담을 가중시키고 있으며, 후진국형 비공식적인 의료시장 고착화

박상민, 이혜원, 북한의 보건의료 현황과 효율적 지원방안, J Korean Med Assoc 2013 May; 56(5): 368-374

- 의사들은 공식적인 의료기관 밖에서 음성적인 수입에 의존하고, 환자들은 장마당에서 필요한 의약품을 구함으로써 주민들 간의 의료격차, 나아가 건강격차 문제 심화

○ 현재 대북지원 사업에서 지원사업의 모니터링 및 효과의 평가가 취약한 상황

- 북한관계자들이 제공하는 분배 확인서에만 의존하고 있으며, NGO 단체들 간 상호협력이 부재하고 국제기구들 간에도 정보 공유가 제대로 되지 않아 중복사업이 존재하는 등 효율적인 지원이 이뤄지지 않는 실정

Ⅱ. 지원 방안

□ 통일 한국의 모습을 염두에 두고 통일 전에 준비해야할 사항을 중심으로 지원방안 제안 필요

□ 통일 한국으로 이행하는 절차는 다음과 같은 사항의 전제 필요

○ 정치·외교적으로 단일국가가 되나, 경제사회적으로는 남북 분계선을 유지하면서 단계적인 통합 추진

- 통치·행정체계는 남한 방식으로 개편하되, 경제사회체계는 점진적인 통합 추진

○ 이에 따라, 통일 후 보건 및 생활안정은 3단계로 추진

- 1단계 : 긴급구호

- 2단계 : 북한 현실을 반영한 한시적인 제도 운영

․북한의 제도와 현실 사이의 괴리를 좁히고, 궁극적으로 남북한의 제도 통합을 염두에 두고 제도 운영

- 3단계 : 남북한 제도적 통합

․통일 한국의 미래지향적 보건복지제도를 설계하여 남한의 제도를 개편하되, 북한이 남한과 통합될 수준에 이르기까지 경과조치를 둠

남한의 사회보장제도나 현대의학 시스템을 북한에 그대로 이식하는 일을 서둘 필요는 없을 것임. 기초부터 차근차근 인내를 가지고 접근해야 함. 예를 들어, 남한이 1950년대 이후에 위생과 방역, 기생충박멸, 급성기질환, 만성질환, 예방과 건강증진의 순서대로 보건의료 정책이 변천하였듯이 북한의 보건의료도 장기적이고 단계적인 계획을 세워야 함. 남한의 사회복지제도도 단계적으로 확충해나간 것처럼 북한의 복지제도도 단계적인 개선이 필요함.

□ 통일 한국의 보건 및 사회보장을 준비하기 위해 다음 사항 제안

○ 북한 당국이 스스로 식량 및 영양상태 개선을 위해 UN이 개발한 SUN(Scaling Up Nutrition) 프로그램의 실천을 통해 문제를 해결할 수 있도록 남한이 지원

- UN은 모성 및 아동의 새천년개발목표(MDG 4, 5) 달성을 위한 대응전략으로 ‘SUN(Scaling Up Nutrition) Framework’를 개발

유엔은 2009년 세계은행(World Bank)을 비롯한 원조 공여국 및 원조기구, 학계, 연구기관, 시민사회 및 민간기업과 함께 SUN을 개발하였음. SUN은 임산부 및 영유아의 영양상태를 개선하고 유지시키기 위한 프로그램임.

- 북한이 식량 생산 및 영양 개선을 위한 전략을 개발하는 데에 정책적 지원을 하고, 각 지역의 농업개발, 영양프로그램, 보건교육 및 예방 등에 필요한 기술적인 지원 병행

○ 대북 지원 체계의 효율성 제고를 위한 컨트롤 타워로써‘북한사회보장지원센터(가칭)’ 운영 추진

- 동 센터에 정부와 민간 차원의 지원, 그리고 국제기구, 국제민간단체들의 지원 상황을 파악할 수 있는 정보공유 시스템을 구축하고, 이를 바탕으로 여러 국내외 지원단체들 간의 협의체를 운영 필요

- 동 센터는 북한에 대한 체계적인 지원을 총괄하는 컨트럴  타워로서의 역할 수행, 종교단체와의 협조체계 구축 등을 위해 복지부, 문체부 등 정부기관 참여도 필요

- 동 센터에서 대북 지원을 위한 전문인력 양성 및 대북 지원 단체들에 소속된 지원 인력에 대한 교육도 담당

- 현재, 남한 내 대북민간단체협의회(북민협)를 통해 정부가 민간단체의 대북지원은 파악 가능, 국제기구들의 경우 북한을 대상으로 지원 공여국들 간의 협의체를 운영하거나, 특정 사업(예, 모자보건사업)별로 국제원조기구들 간에 협의체가 운영되고 있는 상황

- 문제는 이러한 국내외 여러 협의체들을 총괄하는 기구가 없기 때문에 상기 북한사회보장지원센터(가칭) 운영이 필요

○ 대북 지원의 지속성과 지원인력의 안전을 약속하는 남북간 ‘사회보장협약’ 체결 추진 필요

정의화 국회의장은 2015년 5월 4일 국회에서 개최한 '남북한 보건의료협정 추진을 위한 세미나'에서 북한이 가장 절실한 보건의료 분야에서 올해 남북간 협정 체결을 추진할 것임을 밝힌바 있음.

- 남북관계는 예측할 수 없는 가변성 때문에 사회보장 지원계획을 명확히 세우기 어려움

- 대북 지원은 정치·외교·군사적 상황의 종속변수이기 때문에, 북한당국과의 협의 과정에서 정치·외교·군사적 상황이 어떻게 전개되든 대북 지원의 지속성이 보장되고 지원 인력의 안전을 담보할 수 있는 약속을 받아 내는게 필요

- 사회보장협약을 통하여 대북 지원의 총량을 대폭 늘리되, 북한 주민의 건강과 영양, 생활실태에 대한 조사사업을 UN, WHO 등 국제기구가 주관하여 수행하되 남한의 참여 보장이 반드시 필요

․대북 지원을 통해 당장 시급한 생필품, 기초의약품, 재료, 장비 등의 대량 공급을 통해 북한 주민들의 기초적인 생활고 해결 추진

- 남북 간 사회보장 및 보건의료제도의 차이를 이해하고, 남북 간 건강 및 생활상의 격차를 해소하기 위한 방안을 협의하는 남북 간 협의체 운영이 필요하며, 남측의 당사자 역할 수행은 ‘민주평통’이 적절

․이는, 북한 시스템이 갖는 강점을 활용하여 북한방식에 맞는 새로운 보건의료 시스템 및 사회보장시스템을 구축할 수 있는 방안 마련이 필요하기 때문

○ 독일의 사례를 참조하면 통일비용의 2/3는 복지비용이 될 것으로 추정되나 통일 이후 남북 간 경제사회의 통합 과정을 어떻게 추진하느냐에 따라 비용은 상당히 달라질 것이므로 통일 이전에 세심한 준비가 필요

- 동독은 서독 인구의 1/4 수준이었으나, 북한은 남한 인구의 1/2이기 때문에 남한과 동일한 수준의 복지혜택을 제공한다면 복지비용이 더 클것으로 예상

- 남북 간 화폐교환비율을 어떻게 하느냐에 따라서도 상당한 영향을 받게 될 것

통일 당시 서독과 동독의 환율은 1:4 였으나, 1:1로 교환하면서 심각한 후유증을 겪었음. 북한 돈에 대한 국제환율과 암시장 환율에 큰 차이가 있어 환율을 정하기 쉽지 않음. 국제환율은 1달러당 130원이지만 실제로 북한 암시장에서는 1달러가 7천~8천원 가량이라고 함(http://webzine.nuac.go.kr/sub.php?number=257). 남북한 간의 노동시장을 분리시켜서 생산성의 수렴이 이루어진 후에 노동시장을 포함한 완전한 경제통합을 추진할 필요가 있다는 견해가 있음(윤덕룡, 남북한 화폐통합의 효과와 경제통합의 전망, 대외경제정책연구원).

- 복지제도는 북한의 실물경제, 금융시장과 노동시장이 어떻게 작동하느냐에 따라 가변적일 것. 즉 복지는 경제와 정치의 종속변수가 될 가능성이 크므로 보건복지 전문가들만으로 제도적인 준비를 하는데 한계

- 따라서, 남북 간 보건 및 사회보장제도 차이의 단계적 조정 계획을 수립하기 위해 종교계, 보건복지 및 경제금융 전문가로 구성된 ‘남북한 사회보장제도 연구팀(가칭)’ 운영을 추진 할 필요