토 론 문

김동섭 조선일보 보건복지전문기자

1.한국의 건강보험의 첫번째 위기는 재정 문제이고, 둘째는 부과체계의 엉망으로 인한 신뢰성 위기이다.

건강보험을 법상으로는 준비금을 매년 지출액의 50%를 확보하도록 되어 있으나 지금은 매년 한해 소요되는 금액만큼 걷기도 힘들 정도다. 이처럼 재정이 열악한 상황에서 건보 보장성 확대는 어려워 실질적인 보장성은 오히려 후퇴하는 상황이다.

보건복지부는 지난 2000년 지역·직장 건강보험을 통합하면서 부과체계를 1년 내 단일화하겠다고 발표했었다. 그러나 12년이 지난 지금도 실현되지 못한 채 부과체계가 달라, 은퇴자들은 소득은 없는데도 보험료가 대폭 상승하는 경우가 다반사가 됐다. 이에 따라 은퇴자들은 지역 가입자로 편입돼 건보료를 더 내는 것보다 어떻게든 직장으로 편입하려는 사람들이 늘어나게 됐다. 위장 취업자가 되려는 건보가입자들과 이를 색출하려는 건보공단의 싸움은 오히려 건강보험의 신뢰를 떨어뜨리게 됐다.

2.보험료 부과체계의 개편은 서두르지 않으면 더 이상 지탱할 수 없을 정도로 보험료 부과체계는 신뢰를 잃었다. 건강보험공단은 이런 차원에서 최근 소득으로 단일화하는 내용으로 부과체계를 개편하는 방안을 내놓았다. 이 방안은 직장과 지역을 구분하지 않고 소득이라는 단일 부과기준을 마련했다는 점에서는 진일보했다. 하지만 우리의 현실상 자영업자들의 소득이 제대로 파악되지 않은 상황에서 소득으로만 매기면 전체 가입자의 40%만 보험료를 내는 상황이 발생한다. 그만큼 소득이 확실하게 잡히는 직장가입자들의 부담이 커질 수 밖에 없다. 건보공단은 이 때문에 직장인들의 보험료는 지금처럼 비슷하게 유지하는 대신, 부족분을 부가가치세라는 세금으로 채워 넣는 방안을 제시했다. 모든 국민이 물건을 살 때 부가가치세를 내니까. 이 돈을 전체 국민의 기본보험료로 삼자는 내용이다.

3.발제자는 건강보험 부과체계 개편을 직장과 지역으로 나누는 단기개편안을 제시하고, 중장기에선 단일화 방안으로 제시했다

직장은 기존의 임금소득 외에 연금 금융 임대 사업소득에도 보험료를 매기는 방안과 피부양자 자격을 엄격히 제한하자는 방안이다. 우선 직장인에게 모든 소득에 매기는 방안은 쉽지 않은 선택이다. 임금은 사용주와 직장인이 나눠 내고 있기에 별 문제가 없으나 나머지 다른 소득은 개인이 별도로 내야 한다. 물론 외국도 이런 방안을 택하고 있으나 직장인의 건보료 징수가 직장과 가정으로 두 곳에서 징수할 수밖에 없다. 직장인들의 반발과 징수에 따른 행정비용도 계산해야 한다.

피부양자 자격을 엄격히 적용해 형제자매는 피부양자에서 제외하자고 했다. 원칙적으로 찬성이다. 소득이 있으면 피부양자에서 제외하는 것도 무리한 방안은 아니라고 본다.

지역은 자동차에 보험료를 매기는 기준을 없애고, 과세소득 500만원 이하 세대에게 별도로 보험료를 매기던 기준선을 폐지하는 것은 옳은 방향으로 보인다. 그러나 이렇게 되면 지역가입자들은 예전보다 보험료가 훨씬 줄어드는 경우가 생길 수 있어 직장인은 더 내게 하고, 지역가입자는 줄여준다는 오해를 받을 수 있으므로 제대로 된 계산에 의한 조정이 필요하다.

또 성·연령을 기준으로 기본보험료를 신설하는데 20세미만은 제외하기로 했다. 지역가입자에게 기본보험료를 매기는 것은 의미가 있다. 지역은 기본보험료를 기준으로 재산과 소득을 다시 산정해 보험료 부과체계를 개편하는 것이 바람직해 보인다. 그러나 소득 부분에 있어서 평가소득을 없애고 과세소득으로 매기는 것은 문제가 있을 수 있다. 사업소득만 해도 소득을 제대로 신고하지 않는 경우가 대부분인데다, 필요경비 등을 빼주면 남는 게 별로 없기 때문이다. 우리 현실에서 과세소득은 그대로 매기는 것보다 평가소득으로 매기는 것이 수용성이 높을 것으로 보인다. 재산 비중은 소득 비중보다 발제자 견해대로 줄이는데 이의가 없으나, 소득은 이처럼 좀 더 엄밀하게 따져볼 필요가 있다.

여기에서 고려할 문제가 있다. 직장인은 현재 전체 건보가입자의 70%가량을 차지하고 앞으로 학습지교사나 골프캐디 등은 물론 정부가 건보료를 지원하기로 한 저소득층을 모두 직장가입자로 옮기면 직장 가입자가 80%를 넘기게 될 것이므로 직장과 지역의 형평성은 고려할 발제자는 필요가 없다는 이야기를 하는 경우가 있다. 하지만 현재도 지역가입자들을 직장으로 옮기면서 대부분 사람들이 건보료가 싸지듯이 직장가입자들이 이질적인 성격들이 많이 포함되면 직장가입자내에서도 형평성 문제에 부딪힐 수도 있다.

중장기 방안으로 기본보험료와 함께 소득을 기준으로 보험료를 매기는 방안을 제시했다.

보험료 50%는 사용주가 내고, 나머지를 세대원 수에 따른 기본 보험료와 임금 그밖의 소득으로 매기자는 방안이다. 이렇게 되면 사용주 부담분이 커질텐데 가능할지 의문이다.

4.건강보험 재정이 과연 지속가능할까에 대해 발제자는 앞으로 경제성장율이 낮아질 것이므로 임금 상승에 한계가 있으므로 필요한 건보재정을 임금상승분에 매달려서는 안된다는 시각이다. 결국 국가 지원, 조세로 해결하자는 얘기인데 과연 국가적인 합의를 얻을 수 있을지 의문이다.

건강보험 재정이 지속가능하려면 보험료율이 현재 5%대에서 2015년 7%대, 2025년에는 11%대가 되어야 한다고 발제자는 재정전망을 밝혔다. 국민들은 여기에 국민연금보험료도 내야 하므로 2015년이 되면 이 두개의 사회보험료로만 따져도 소득의 10%대가 넘어서고,  2025년에는 15%대가 넘어설 전망이다. 실제 국민들의 월급봉투로만 사회보험료를 쥐어짜기는 어려워질 것으로 보인다. 그렇지만 국가적 차원에서는 복지 사회보장비에 드는 비용이 계속 늘어나고 있고, 앞으로 통일까지 따지면 점점 더 어려워질 것은 당연해진다. 더욱이 이같은 건강보험 재정은 노인인구의 급속한 증가로 진료비가 매년 폭발적으로 커질 가능성이 크기때문에 보험료로만 이를 해결하기에는 역부족이다. 오히려 건보재정의 폭발적 증가를 막을 수 있는 제도 개편이 뒤따라야 한다.